COTIZADOR - Asociación Civil de Psicólogos Municipales

DATOS BÁSICOS


Moneda:
Especialidad:
Condición frente al IVA:
Cond. Ingresos Brutos:
Cuotas:

EL COSTO ANUAL ES:

(+ IIBB SEGÚN CORRESPONDA)

La cuota es:

DATOS BÁSICOS


Nombres (*):
Apellidos (*):
Correo electrónico (*):
Fecha de nacimiento (*):
Teléfono (*):
CUIT / CUIL (*):
Inscripción de IIBB:
Nombre y Apellido o Razón Social del Empleador:
Número de CUIT / CUIL del Empleador:

DOMICILIO PARTICULAR


Provincia:
Localidad:
Calle:
Altura / Piso (*):
Código postal (*):

DATOS PROFESIONALES


Tipo de Matricula:
Número de Matricula - nac (*):
Número de Matricula - prov (*):
Fecha de matriculación:       

FORMA DE PAGO


Forma de pago:
Tipo de cuenta:
Nombre de titular (*):
Número de CBU (*):
número de cuenta (*):
Sucursal (*):
Banco:
Número tarjeta (*):
Fecha de Vencimento:       
(*) - Datos obligatorios

Los datos solicitados en el presente formulario son requeridos en forma obligatoria por la resolución 202/15 de la Unidad de Información Financiera en cumplimiento de la Ley 25.246 sobre “Encubrimiento y lavado de activos de origen delictivo”. Asimismo, cualquiera de estos datos pueden ser solicitados en caso de anulación de la operación con restitución de prima igual o superior a $ 70.000.-, o en caso de pago al asegurado de indemnización por siniestro igual o superior a $ 70.000.-

Las siguientes situaciones pueden ser utilizadas como alertas que podrían obligar a nuestra Aseguradora a reportar la operación ante la Unidad de Información Financiera: Negación o reducción en el suministro de la información, entrega de información engañosa o difícil de verificar, operaciones sin justificación económica, determinación de desvíos, incongruencias, incoherencias o inconsistencias entre la transacción realizada y el perfil del cliente.

Declaro que he sido debidamente informado respecto del tipo de cobertura de seguros que estoy solicitando (cobertura de base reclamos o "claims made") así como también de sus términos y condiciones. Asimismo, he sido informado que existen otras coberturas disponibles en el mercado de seguros, incluyendo las coberturas de base ocurrencia. Declaro que acepto los terminos y condiciones que fueran debidamente explicados, como así también que se me ha dado la posibilidad de realizar preguntas al respecto.

Sin embargo, opto por contratar la cobertura de base reclamos en los términos y condiciones ofrecidos por Noble Compañía de Seguros.

En mi carácter de asegurado de la póliza cuya emisión estoy solicitando con relación a la Cotización oportuna (en adelante la "Póliza"), solicito a Noble la adhesión al sistema de pago elegido para el pago del premio y / o de cualquier otro concepto que pudiere adeudarse en virtud de la Póliza.

Por la presente presto conformidad a recibir el certificado de cobertura o la póliza solicitada así como toda información y documentación referida a este seguro a través del correo electrónico por mí declarado.

Según los términos leídos en el contrato precedente decido:

1. La firma de esta propuesta o solicitud no obliga ni al solicitante ni al Asegurado en cuanto a la contratación y/o aceptación del riesgo.

2. El presente formulario se emite, por parte del solicitante del seguro, bajo la forma de declaración jurada. El mismo será oportunamente agregado a la póliza que se emita y formará parte de la misma. Cualquier falseamiento y/u ocultación de la verdad será considerada reticencia en los términos de la Ley 17.418.-

Los datos personales consignados en la presente solicitud son necesarios para la aceptación de la propuesta, la emisión de la póliza y el mantenimiento de la relación contractual. Estos serán incorporados a la base de datos de NOBLE COMPAÑÍA DE SEGUROS para su tratamiento automatizado. Se deja constancia que dejo mi consentimiento expreso a la utilización de los datos con el objetivo antes descripto y se me notifica que tengo la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación y supresión de los datos (artículos 6, 14, 16, 17 y concordantes, Ley 25.326).